Kiến thức nha khoa - Dành cho bác sỹ - Xác định chiều dài ống tủy

I -GIỚI THIỆU
Có 4 phương pháp dùng để xác định chiều dài làm việc:
1- X quang
2- Định vị chóp (Electronic Apex Locator)
3- Cảm giác xúc giác
4- Dùng côn giấy
Mỗi phương pháp có các mặt hạn chế nhất định trong việc xác định chiều dài làm việc và không có một phương pháp nào là chính xác tuyệt đối. Để xác định đúng chiều dài làm việc cần phải hiểu biết chính xác hình thể giải phẫu vùng chóp và phối hợp các phương pháp.

II- ĐẶC ĐIỂM CHUNG VÀ HÌNH THỂ GIẢI PHẪU VÙNG CHÓP
- Vị trí thắt ở chóp (CDJ) là điểm mô học không thể xác định trên lâm sàng. Bất kỳ một điểm nào về phía chóp so với CDJ đều nằm trong mô nha chu.
- Vị trí giới hạn ở chóp phải nằm trên ngà lành mạnh, lý tưởng là tại một điểm gần với lỗ chóp chân răng (hình 1).

Theo Dumer, 1984 có 4 dạng hình thể giải phẫu vùng chóp: ( Hình 2)
Lọai A: dạng thắt chóp điển hình, ống tủy có 1 điểm thắt đột ngột, đây là dạng mà có thể xác định điểm thắt bằng cảm giác xúc giác.
Loại B: vùng thắt chóp có dạng thuôn từ từ.
Loại C: vùng thắt chóp có nhiều chổ thắt
Loại D: vùng thắt chóp có dạng song song.

Theo D. J Regan và J. L. Guttmann hình thể giải phẫu vùng chóp có 5 dạng như sau:

Hình 3: 5 dạng chính hình thể vùng chóp răng theo Regan
- Trong nhiều trường hợp không có vị trí thắt chóp

Hình 4: phần chóp răng 6 trên không có phần thắt chóp
III- CÁC PHƯƠNG PHÁP XÁC ĐỊNH CHIỀU DÀI LÀM VIỆC
1- X QUANG
Khi răng mới mọc lỗ chóp chân răng nằm gần ngay chóp răng giải phẫu. Sau đó theo thời gian do sự hình thành liên tục cement thứ cấp mà lỗ chóp ngày càng cách xa chóp răng giải phẫu từ 0,5- 4mm.
Khoảng cách từ chóp chân răng (root apex) đến lỗ chóp từ 0,3 – 3 mm. Khoảng cách này thay đổi tùy theo răng trước và răng sau: răng trước khoảng 0,3, mmm, răng sau khoảng 0,4 mm; răng người trẻ khoảng 0,48 mm, răng người lớn tuổi khoảng 0,6 mm.
Khoảng cách từ lỗ chóp đến chỗ thắt chóp cũng thay đổi theo tuổi: răng người trẻ khoảng 0,48 mm, người lớn khoảng 0,6 mm. (Hình 4)

Hình (a)
a- chóp răng người trẻ
b, c chóp răng thay đổi do sự hình thành cement thứ cấp
Hình (b)
1- chóp chân răng giải phẫu
2- lỗ chóp
3- chỗ thắt
4- khoảng cách từ chóp chân răng đến lỗ chóp
5- khoảng cách từ lỗ chóp đến chỗ thắt
Hình 5: Sự thay đổi chóp răng theo tuổi và tương quan chóp chân răng, lỗ chóp và vị trí thắt chóp
Hình ảnh chân răng là hình không gian 3 chiều được thể hiện trên phim x quang chỉ là hình ảnh 2 chiều. Rất hiếm khi lỗ chóp trùng với chóp chân răng mà thường nằm lệch trục ở mặt bên chân răng. Khi lỗ chóp nằm ở mặt ngoài hay mặt trong chân răng thì không thể phát hiện lỗ chóp trên phim x quang. Ngoài ra việc xác định chiều dài làm việc chì dùng phương pháp x quang còn gặp khó khăn khi chóp chân răng chập vì những cấu trúc giải phẫu khác như xoang hàm, xương gò má …
Khi chỉ dùng x quang để xác định chiều dài cần chú ý những vấn đề sau:
- chụp phim chẩn đoán với kỹ thuật chụp song song
- trâm đủ lớn ( từ số 10 trở lên)
- dùng 2 loại trâm khác nhau trong cùng 1 chân răng để dễ phân biệt các ống tủy khác nhau.
- cần chụp 2 phim đối với các răng nhiều ống tủy để tách ống tủy
- nếu trên x quang sự sai biệt lớn hơn 1 mm thì cần điều chỉnh và chụp x quang lại.

Hình 6:vị trí thắt chóp không trùng với chóp răng trên x quang

Hình 7: tương quan lỗ chóp răng và chóp răng trên x quang

DỤNG CỤ ĐỊNH VỊ CHÓP ĐIỆN TỬ (Electronic Apex Locator).
Hiện nay có 3 loại dụng cụ định vị chóp (EAL): loại dùng điện trở (resistance), trở kháng (impedance) và loại dùng tần số (frequency). Nhiều nghiên cứu gần đây cho thấy loại dùng tần số cho kết quả chính xác nhất. Loại dùng điện trở, ống tủy khi đo cần phải khô. Loại dùng trở kháng cần phải chuẩn hóa và thường cho kết quả sai khi răng chưa đóng chóp hay bị tiêu chóp. Loại dùng trở kháng có thể đo khi ống tủy khô lẫn ướt, tuy nhiên buồng tủy không được chứa đầy dung dịch dẫn điện.
Khi dùng EAL cần chú ý những vấn đề sau:
- trâm dùng để đo không được tíếp xúc với tất cả các loại miếng trám
- cần đặt trâm dùng để đo vào trong ống tủy trước khi nối vào nguồn
4
- trâm dùng để đo phải khít sát ống tủy
- cần dao động tới lui khi đưa trâm đến chóp
- lập lại nhiều lần
- trâm phải đưa về phía chóp cho đến khi đạt trị số “0” trên màn hình hiển thị.
- dùng x quang để kiểm tra lại
Lưu ý: dùng kỹ thuật tạo hình từ thân răng xuống “Crown down” tạo thuận lợi cho việc xác định chiều dài làm việc bằng EAL.
Cần phải đưa trâm về phía chóp cho đến khi đạt trị số “0” là vì các lý do sau:
Thông số quan trọng là thay đổi trở kháng ống tủy đột ngột khi trâm đến lỗ chóp
trở kháng đo được là trở kháng giữa 1 điểm dọc chiều dài ống tủy và niêm mạc miệng
Khi trong ống tủy có chất điện di thì trở kháng giảm nhanh và độ dốc (gradient) trở kháng dọc theo ống tủy giảm
Giá trị trở kháng tại lỗ chóp là trở kháng giữa dây chằng nha chu (PDL) và niêm mạc miệng qua ống tủy là 1 hằng số tương đối, được dùng để chuẩn hóa EAL
Giá trị trở kháng giữa ống tủy phần cổ răng và lỗ chóp thì không thể chuẩn hóa chính xác.
Hình 7: Dụng cụ định vị chóp

3- CẢM GIÁC XÚC GIÁC
Dùng cảm giác xúc giác để xác định chiều dài làm việc có các mặt hạn chế như sau:
􀂙 nhiều răng không có vùng thắt do chóp tiêu
􀂙 chỉ có thể phán đoán khi vùng thắt có dạng thắt đột ngột (dạng A theo Dummer)
􀂙 phụ thuộc kích thước file dùng để đo
􀂙 cần nhiều kinh nghiệm
􀂙 cảm giác tinh tế
Vì các lý do trên mà chỉ nên dùng cảm giác xúc giác khi kết hợp các phương pháp khác.
4- CÔN GIẤY
Trong một số trường hợp dùng côn giấy có thể giúp đỡ để xác định chiều dài làm việc, tuy nhiên nếu chỉ dùng 1 cách nầy thì kết quả không chính xác.
- Dùng các số cone giấy có số liên tiếp
- Quan sát đầu cone giấy: máu- ướt hay khô
- Các sai lầm: do máu hay dịch tiết chảy vào ống tủy, hay sự thẩm thấu dọc theo cone giấy

IV- PHƯƠNG PHÁP KẾT HỢP
Như đã trình bày trên đây không có một cách nào cho kết quả chính xác tuyệt đối, cho nên cần phải kết hợp các phương pháp để cho kết quả đúng nhất.
Phương pháp được đề nghị như sau;
Đầu tiên dùng EAL đạt được trị số 0
Trâm đo đủ khít ống tủy
Ghi nhận điểm tham chiếu ổn định trên thân răng
Lặp lại vài lần
Chụp Xquang với kỹ thuật chụp song song
Kết hợp cảm giác xúc giác và cone giấy .

V-KẾT LUẬN
Vị trí giới hạn ở chóp để làm sạch, tạo hình và trám bít ống tủy là một vấn đề hết sức quan trọng quyết định sự thành công hay thất bại của việc điều trị nội nha. Đây cũng là vấn đề tranh luận chính trong chuyên khoa nội nha trong nhiều thập kỷ. Do hình thể giải phẫu vùng chóp rât đa dạng mà không một phương pháp đơn độc nào có thể cho kết quả chính xác; nên nhà lâm sàng cần phải hiểu biết đầy đủ về hình thể giải phẫu vùng chóp, biết kết hợp các phương pháp xác định chiều dài ống tủy đó là:
􀂾 Có phim chẩn đoán với kỹ thuật chụp song song để ước đoán chiều dài ống tủy
􀂾 Sửa soạn 2/3 chiều dài ống tủy bằng kỹ thuật bước xuống
􀂾 Dùng dụng cụ định vị chóp đạt đến trị số “0”
􀂾 Chụp x quang để khẳng định
􀂾 Kết hợp cảm giác xúc giác và côn giấy.
VI-TÀI LIỆU THAM KHẢO
1- James L. Gutmann, T. C. Dumsha: Problem solving in endodontics. Year book medical publisher, Inc, 1998.
2- Thom C. Dumsha, James L. Gutmann: Clinician‘s Endodontic Handbook, 2nd ed. Lexi-Comp, Inc, 2005.
3- Stephen Cohen, Richard C. Burns: Pathways of the pulp, 8 th ed. St Louis, Mosby, 1998, pp:168-171.
4- Walton RC, Torabinejad M: Principle and practice of endodontics, 3 rd ed. Philadelphia,W.B. Saunders company, 2002, pp. 565-567.
5- Shimon Friedman: Consideration and concepts of case selection in the management of post-treament endodontic disease (treament failure) Endodontic Topics 2002.
6- D. Ricucci: Apical limit of root canal instrumentation and obturation. Inter Endodontic journal, 1998, 31.
7- T.R. Pitt Ford: Endodontics in clinical practice, 5th ed, Wright, 2004.
8- C. Stock, R. Walker, K. Gulabivala: Endodontic, 3th ed, Mosby, 2004.
Đôi khi R7 trên chỉ có 2 ống tủy ngoài và trong mà thôi. Trong case chỉ có 2 ống tủy thì ống tủy phía ngoài sẽ nằm ở giữa đối xứng với ống ống tủy phía trong (P) qua đường nối gần-xa của răng đồng thời ống tủy này có đường kính lớn hơn so với thông thường (bạn có thể dễ dàng đi đến chóp với trâm 15,hay 20). Nếu trên XQ xác định rõ có 2 chân răng phía ngoài thì chắn chắn sẽ có ống tủy DB. Lưu ý rằng có 3 dạng phân bố lỗ ống tủy ở R cối trên như sau:

- thường gặp nhất là dạng phân bố chữ Y

- dạng thứ 2 ít gặp hơn là dạng các lỗ ống tủy phân bố trên 1 cung tròn, dạng chữ C ngược; trong đó 2 đầu chữ C là ống tủy khẩu cái, ống tủy ngoài gần và ống tủy ngoài xa ở đâu đó trên cung chữ C ngược.

- dạng thứ 3 ít gặp hơn nữa là 3 lỗ phân bố trên 1 đoạn thẳng

Để tìm ra ống tủy thứ 3 này bạn dùng mũi khoan khoảng 0,5mm có cổ dài (long neck) như mũi khoan LN của Denstply, hay mũi Mueller (có gắn kèm adaptor) hay dùng các đầu siêu âm năng lượng cao (Enac) loại bỏ ngà ở rãnh sàn tủy (subpupal): dạng chữ Y, chữ C ngược hay đoạn thẳng như đã trình bày ở trên nhằm bộc lộ lỗ ống tủy này (do ngà thứ cấp hình thành phủ lên lỗ ống tủy này). Bạn có thể dùng phương pháp soi qua, sủi bọt, nhuộm màu ... để giúp phát hiện ống tủy thứ 3 này.

Để việc tìm ống tủy khó này bạn cần dùng kính phóng đại khoảng X2,5; X4 kèm nguồn sáng mạnh.

Hình 1: các đầu siêu âm dùng để loại bỏ ngà ở rãnh sàn tủy

Hình 2: mũi khoan tròn nhỏ cổ dài LN

Hình 3: mũi khoan Mueller và phần nối

Hình 4: các lỗ ống tủy phân bố trên rãnh sàn tủy hình chữ Y

Hình 5: các lỗ ống tủy phân bố trên rãnh sàn tủy hình C ngược
C-shaped root canal system thường thấy ở răng hàm dưới thứ hai ( mandibular second molar). Ống tủy có thể chia nhánh cũng như có những nối lại với nhau ở bất cứ vị trí nào. Người ta chia làm 3 loại C shaped canals:

1- True C shape

2- semicolon-shap canal

3- 2 or more separate canals

Có những điều cần để ý khi làm điều trị nội nha C-shaped canals:

1- thường thì có rất nhiều ống tủy phụ ( lateral canals), fins ( có nhiều nhánh nhỏ như là vi cá), hay là apical deltas(có hai foramens)

2- debridement và shaping rất khó

3- hình dạng của ống tủy thường thay đỗi

4- bề dày của ống tủy ( thickness between external root surface and the internal root canal wall) rất mỏng nên dể bị tét

Nguyên tắc điều trị:

- làm sạch những ống tủy chính bằng files

- Sodium hypochloride với khả năng làm tan những chất hữu cơ ( organic material) là dung dịch được chọn lựa.( solution of choice). Dụng cụ siêu âm đóng vai trò quan trọng trong việc làm sạch ống tủy. ( ultrasonic with irrigant)

-Để bít các ống tủy nên dùng thermoplastized gutta percha

Nên nhớ rằng tỷ lệ thành công rất thấp, do đó phải cho bệnh nhân biết trước điều này hầu tránh phiền toái về sau. Tốt nhất là gửi bệnh nhân đến những người có nhiều kinh nghiệm về nội nha.

1- Đây là kiểu phân loại dựa trên hình thể học nên thấy sao diển tả như vậy. Còn có thêm một vài cách phân loại khác nữa để bổ túc cho kiểu phân loại này.

2-Theo Cooke & Cox ( 1979) dân da trắng (Caucasian) từ 2,7% đến 8% là second mandibular molar có thể có C shaped canal. Dân Á Châu thì tỷ lệ này nhiều hơn từ 10 đến 32% (theo Young et al 1988).

3- Theo tường trình của Lisa Ho Ming Cheung ( University of Hong KOng) thì loại I có nhiều nhất.

4- Theo kinh nghiệm rất hạn hẹp của tôi, thì loại ba tương đối dễ làm điều trị hơn với điều kiện bên dưới đừng có ống tủy phụ hay những ống tủy ngang.

5- Vì có nhiều ống tủy phụ ( lateral canals) cũng những ống tủy ngang nối các ống tủy chính lại với nhau, do đó việc điều trị trở thành khó khăn vì mình không thể nào dùng file cho vào các ống tủy này để làm sạch ống tủy. Sự thành công trong việc điều trị rất thấp do cấu trúc của ống tủy làm cho việc làm sạch ống tủy rất khó.( Tôi không thấy có báo cáo nào cho biết là tỷ lệ thành công như thế nào). Hơn nữa phần lỏm vào của ống tủy (concave) thường dể bị rách nên phải rất cẫn thận khi dùng dụng cụ để làm sạch ống tủy. Theo các tài liệu thì việc điều trị C-shaped canal ngay cả đối với những người chuyên làm về nội nha cũng là những trường hợp rất khó.

Trang chủ

Giới thiệu
Trang thiết bị của Nhakhoahappy

Trang thiết bị của Nhakhoahappy

Dịch vụ
Làm răng giả
Làm trắng răng
Sâu răng - Hàn răng
Điều trị tuỷ răng
Nắn chỉnh răng
Nha khoa trẻ em
Răng giả gắn chặt
Gắn kim cương lên răng
Răng giả tháo lắp
Chăm sóc răng miệng
Công nghệ vô trùng

Làm răng giả

Làm trắng răng

Sâu răng - Hàn răng

Điều trị tuỷ răng

Nắn chỉnh răng

Nha khoa trẻ em

Răng giả gắn chặt

Gắn kim cương lên răng

Răng giả tháo lắp

Chăm sóc răng miệng

Công nghệ vô trùng

Hỏi đáp
Câu hỏi thường gặp
Ý kiến khách hàng

Câu hỏi thường gặp

Ý kiến khách hàng

Kiến thức nha khoa
Phòng ngừa bệnh răng miệng
Răng khôn và những phiền toái hay gặp
Tật nghiến răng
Điều trị bệnh nha chu
Dành cho bác sỹ
Dành cho bệnh nhân

Phòng ngừa bệnh răng miệng

Răng khôn và những phiền toái hay gặp

Tật nghiến răng

Điều trị bệnh nha chu

Dành cho bác sỹ

Dành cho bệnh nhân

Bảng giá

Nụ cười

Sơ đồ chỉ đường

Liên hệ